Özel hastanede nasıl dolandırılıyorsunuz

SGK Sağlık Uygulama Tebliğinde (SUT) düzenlenmiş bulunan, hizmetlerden yararlanma, ödenecek bedeller gibi konularda yaşanan aksaklıklar ve özel sağlık kuruluşlarının 5510 sayılı Kanun ve sözleşme hükümlerine aykırı olarak yüzde 200’ü geçen ilave ücret almaları ve haklarında sözleşme hükümlerinin uygulanmadığı gibi sorunlar tartışma konusu olmaya devam ediyor. 

Konuya ilişkin bir inceleme yapan Emekli Mülkiye Başmüfettişi Mahmut Esen, "İlave ücret alınması, ilave ücret alınmayacak durumlar/hizmetler vb. konularındaki kanıksanmış uyuşmazlıkların günümüzde artık boyut değiştirdiği görülmektedir." ifadelerini kullanıyor. 

"Sağlık hizmet bedellerinin yeterince güncellenmemesi gibi nedenlerle ilave ücret konularında yasa hükümlerine de aykırı olarak, SGK’ya fatura edilen rakamların iki katını geçen ilave ücret alınmaya başlandığı anlaşılmaktadır." diyen Esen, yaşanan bu tür olayların münferit olmadığı ve yerleşik bir hal aldığının tahmin edilmekte olduğuna dikkat çekiyor. 

İşte Emekli Mülkiye Başmüfettişi Mahmut Esen'in konuyla ilgili yazısı:

"SGK Başkanlığınca; zorunlu genel sağlık sigortası kapsamında, ülke nüfusunun tamamına yakınına sağlık hizmeti verilmektedir.(1) SGK; sağlık hizmetlerinin büyük bölümünü, sağlık hizmet sunucuları ile yapılan sözleşmeler yoluyla hizmet satın alınması suretiyle sağlamaktadır. Sağlık hizmetlerinden sigortalıların yararlanma usul ve esasları, sağlık hizmet sunucularına ödenecek bedeller vb. konular SGK Sağlık Uygulama Tebliğinde (SUT) ayrıntılı olarak düzenlenmiştir.(2)

SUT’ ta sözleşmeli vakıf üniversiteleri ile özel sağlık kurum ve kuruluşlarından alınacak sağlık hizmet bedellerine ilişkin ayrıcalıklı hükümler bulunmaktadır. Bu bağlamda özel sağlık kuruluşlarına, resmi sağlık kuruluşlarından farklı olarak, SUT’ ta belirlenmiş tutarlar üzerinden ödenen hizmet bedellerine ek olarak ayrıca ilave ücret ödenmesi olanağı getirilmiştir.

Sözleşmeli özel sağlık kuruluşlarınca verilmiş olan sağlık hizmet bedellerinin; esası SGK’ ya, ilave ücretleri de sigortalıya, fatura edilmektedir. Sigortalı tarafından ödenecek ilave ücretlerin, SGK tarafından belirlenmiş bedelin (istisnai sağlık hizmetleri dışında) iki katını geçmemesi gerekmektedir. Bu kurala uyulması koşulu ile özel sağlık kuruluşları alacakları ilave ücret oranlarını serbestçe belirleyebilmektedir. Özel sağlık kuruluşlarının anlaşmalı bölümlerinde uygulanacakları ilave ücret oranlarının bina girişlerinde herkesin göreceği şekilde ilan edilmesi ve ayrıca SGK’ ya da bildirilmesi gerekmektedir.

Diğer yandan özel sağlık kurum ve kuruluşlarına; ilave ücret aldıkları durumlarda, sigortalının talebi üzerine, hastaya sunulmuş hizmetleri, SGK ve sigortalıdan tahsil edilen bedelleri gösteren SUT eki, (EK-1/B) “Hastaya Sunulmuş Olan Hizmetleri ve İlave Ücreti Gösterir Belge” yi düzenlenerek, aynı gün hastaya verme zorunluğu getirilmiştir.

İlave ücret alınması, ilave ücret alınmayacak durumlar/hizmetler vb. konularındaki kanıksanmış uyuşmazlıkların günümüzde artık boyut değiştirdiği görülmektedir. Özel sağlık kurum ve kuruluşların sayılarındaki artış, SGK denetim zafiyeti, SUT sağlık hizmet bedellerinin yeterince güncellenmemesi vb. nedenlerle ilave ücret konularında yasa hükümlerine de aykırı olarak, SGK’ya fatura edilen rakamların iki katını geçen ilave ücret alınmaya başlandığı anlaşılmaktadır. Olayın münferit olmadığı ve yerleşik bir hal aldığı tahmin edilmektedir.

Emekli deneyimli denetim elemanı olarak duyulan sosyal sorumluluğun bir gereği olarak; yurttaşlarımızın tamamına yakınını kapsayan bu sorunu tüm boyutlarıyla ve somut olarak ortaya koymak/belgelendirmek,  kamuoyunu aydınlatmak, ilgilileri uyarmak amacıyla, bu konuda karşılaştığım/yaşadığım gelişmeler “örnek olay” şeklinde nesnel olarak aşağıda açıklanmıştır.

08.02.2017 tarihinde, Ankara’da SGK Başkanlığı ana binasına yürüyüş mesafesindeki ve SGK ve Türk İdareciler Derneği (TİD) ile anlaşması olan özel sağlık kuruluşunun bir bölümüne başvuruda bulunulmuş, alışılmış muayene tetkik ve tahliller yaptırılmıştır. Normal poliklinik muayenesi için seri numaraları birbirini izleyen iki fatura karşılığı ( TİD indiriminden sonra) 126 TL ilave ücret ödenmiştir. İlk faturada, yapılan hizmetin poliklinik muayenesi olduğu açıkça gösterilmiş ve SUT’ta belirlenmiş tarifenin iki katı üzerinden tutarı belirtilmiştir.  67,68 TL tutarlı ikinci faturada ise yapılan hizmetin türünün  “sağlık hizmet bedeli” gibi genel bir ibare ile açıklanmasıyla yetinilmiştir.

(İkinci fatura haksız alınan ek ücreti gizlemeye yöneliktir. Benzer durum diğer tetkik ve tahliller için de geçerlidir.)

9.02.2017 tarihinde Hastane yetkililerinden, SUT eki EK-1/B 'Hastaya Sunulmuş Olan Hizmetleri ve İlave Ücreti Gösterir Belge' nin düzenlenerek tarafımıza verilmesi talep edilmiştir. Oluşan duraksamanın giderilmesi için EK-1/B örneği de kendilerine verilmiştir. Form belgenin fotokopisini alan yetkililer: “ Böylesi bir durumla ilk kez karşılaştıklarını, konuyu bilmediklerini” ifade etmişlerdir. İki saate yakın süre cevap beklenmiştir. Sonunda 'konuyu daha üst makamdaki yetkililerle görüşmeleri gerektiğini, belgeyi adresimize göndereceklerini,' belirtmişlerdir. Daha sonra Hastanenin web sayfası üzerinden de talebimiz yinelenmiştir. Aradan geçen süreye karşın halen tarafımıza herhangi bir yanıt verilmemiş, anılan belge elde edilememiştir.

Bunun üzerine 22.02.2017 gün ve 1700269040 sayı ile Başbakanlığa (BİMER) başvuruda bulunulmuştur. Hastanın talebi üzerine aynı gün düzenlenerek verilmesi gereken SUT eki EK-1/B belgesinin bir örneğinin tarafıma ulaştırılması, konunun SGK Başkanlığı ile anılan sağlık kuruluşu arasındaki genel sözleşmeyi ilgilendirmesi/önemi dikkate alınarak, SGK ile yapılmış sözleşmeye bağlı kalmadığı görülen (rahat tavırlarıyla dikkat çeken) Hastane yetkileri hakkında yasal işlem yapılması, bu bağlamda sözleşme hükümlerinin uygulanması istenmiştir.

Başvurumuz üzerine ek olarak (yeniden) istenmiş dilekçe ve belgeler 17.03.2017 tarih ve 1528187 sayı ile Kocatepe SSGM Müdürlüğüne teslim edilmiştir.

05.05.2017 tarihinde BİMER’ e yeniden başvuruda bulunulmuş, şikâyetimizin makul bir süre içinden cevaplandırılması istenmiştir. Alınan cevabi yazıda başvurumun işlem aşamasında olduğu, sözlü bilgi alabileceğimin belirtilmesi üzerine Kocatepe SSGM Müdürlüğü Sözleşmeler Ceza Servisine gidilmiş, karşılaşılan servis yetkilisinin yönlendirdiği büroda bulunan personel ile konu görüşülmüştür.

23.05.2017 günlü görüşme sırasında görevli üç personel tarafından:

'…Başvurumun kayıtlı/işlemde olduğu, yetkili şef olmadığı için dosyanın aşaması/kimde olduğu hakkında bilgilerinin olmadığı, özel hastanelerden çok sayıda şikâyet intikal ettiği, (tek başına) Şanlıurfa ilindeki şikâyetlerin dahi üstesinden gelemedikleri, başvuru konusu hastaneden de çok sayıda şikâyet aldıkları, şikâyetlerin incelenmesinin ortalama altı ay sürdüğü,  özel hastane yetkililerinin savunma alınması/ceza verilmesi süreçlerinde hukuki haklarını sonuna kadar kullandıkları, özel hastanelere (sadece) para cezası uygulandığı, şikâyet konusu özel hastanede 5510 sayılı Yasa ve SUT aykırı olarak tarifenin iki katının üzerinde ilave ücretin kendilerinden de alınabileceği, bu tür durumlarda sözleşmenin feshi yönüne gidilmediği…' ortaklaşa ifade edilmiştir.

Yukarıda özet olarak  ve açık/seçik ifade edildiği üzere; SGK ile anlaşmalı bazı özel sağlık kuruluşlarının 5510 sayılı Kanun ve sözleşme hükümlerine aykırı olarak yüzde 200’ün üzerinde sigortalılardan haksız ilave ücret aldıkları, bu durumun ortaya çıkmaması için hastalara aynı gün vermeleri gereken belgeyi (EK-1/B) vermedikleri, SGK’ da denetim zafiyeti olduğu, basit/rutin şikayetlerin dahi altı ay içinde cevaplandırılabildiği, haksız ilave ücret alınmasının tespiti durumunda özel sağlık kuruluşu ile imzalanmış sözleşmenin feshi gibi etkili yaptırım yerine idari para cezası ile yetinildiği, bataklık yerine sivrisineklerle mücadele yöntemi benimsendiği için şikayetlerin önünün alınamadığı ve yakınmaların makul bir sürede sonuçlandırılamadığı, SGK uygulamasını bilen ve 'kendilerine güvenen' özel sağlık kuruluşu yetkililerinin yakalandıkları takdirde ve uzun hukuki süreç sonunda para cezasını ödemeyi göze aldıkları,  bazı özel sağlık kuruluşlarının kimi kurum/kuruluş/meslek mensuplarına uyguladıkları indirimlerin ise bindirimli bedeller üzerinden yapıldığı için sözde kaldığı, bu gidişatın düzeltilmesi için SGK tarafından sözleşmelerin feshi başta olmak üzere etkin tedbirlerin alınması gerektiği anlaşılmaktadır."

1 - Toplam nüfusumuzun % 99’ u  ( TBMM üyeleri, AYM Başkan ve üyeleri, bankaların yardımlaşma sandıkları vb. kuruluş mensupları hariç ) GSS sistemi kapsamına alınmıştır. Yeterli gelire sahip olmayan vatandaşımızın sigorta primleri Devlet tarafından ödenmektedir.

2 -  24.03.2013 gün ve 28597 sayılı R.G. yayımlanmıştır. SUT eki (EK-1/B) “Hastaya Sunulmuş Olan Hizmetleri ve İlave Ücreti Gösterir Belge”;   bilgi edinilmesi ve gerektiğinde kullanılması/el altında tutulması amacıyla bir örneği yazıya eklenmiştir.